| | |
| Ondernemingsvorm: | | * | |
| KvK-nummer of vestigingsnummer: | | * |  |
| Indien er sprake is van een rechtspersoon, de handelsnaam invullen: | | | |
| Bent u tevens ondernemer of bestuurder van een elder gevestigd horecabedrijf? | | * | |
| Naam bedrijf: | | | |
| Straatnaam en huisnummer | | * | |
| Postcode | | * | |
| Woonplaats | | * | |
| Telefoonnummer: | | * | |
| KvK-nummer of vestigingsnummer: | | * | |
Natuurlijk(e) persoon |
| Indien er nog meer leidinggevenden, rechtspersonen, bestuursleden zijn, vul dan deze bijlage in en voeg deze hieronder toe. |
| Naam en voornamen: | | * | |
| Straatnaam en huisnummer: | | * | |
| Postcode: | | * | |
| Plaatsnaam: | | * | |
| Bijlage verklaring van leidinggevende | | |
|
| Telefoonnummer: | | * | |
| Geboortedatum: | | * | |
| Geboorteplaats: | | * | |
| Geeft leiding in dit horecabedrijd sinds: | | * | |
| Bijlage extra leidinggevende | | |
|
Rechtspersoon/rechtspersonen |
| Naam: | | * | |
| Vestigingsplaats: | | * | |
Namen van de bestuursleden van de rechtspersoon/rechtspersonen |
| Naam en voornamen: | | * | |
| Straatnaam en huisnummer: | | * | |
| Postcode: | | * | |
| Plaatsnaam: | | * | |
| Telefoonnummer: | | | |
| Geboortedatum: | | * | |
| Geboorteplaats: | | * | |
Namen van de leidinggevenden, niet zijnde ondernemers of bestuursleden. |
| Naam en voornamen: | | * | |
| Straatnaam en huisnummer: | | * | |
| Postcode: | | * | |
| Plaatsnaam: | | * | |
| Telefoonnummer: | | | |
| E-mailadres: | | * | |
| Geboortedatum: | | * | |
| Geboortedatum: | | * | |
| Geboorteplaats: | | * | |
| Geeft leiding in dit horecabedrijd sinds: | | * | |
| Is in loondienst | | | |
Adres van de inrichting waarvoor de vergunning moet gelden. |
| Straatnaam en huisnummer | | * | |
| Postcode: | | * | |
| Plaatsnaam: | | * | |
| Telefoonnummers: | | * | |
Omschrijving van de tot de inrichting behorende lokaliteiten terrassen of slijtlokalen waarvoor de vergunning moet gelden. |
| Plaats in de inrichting, eventuele benaming en oppervlakte per m2 | | * | |
| Plaats in de inrichting, eventuele benaming en oppervlakte per m2 | | * | |
| Plaats in de inrichting, eventuele benaming en oppervlakte per m2 | | * | |
| Plaats in de inrichting, eventuele benaming en oppervlakte per m2 | | * | |
| De aanvraag heeft betrekking op: | | * | |
| Andere omstandigheden, namelijk: | | | |
| Bent u voornemens om een terras te exploiteren? | | * | |
| Bijlage Situatietekening | | |
|
Bijlagen |
| recente uitdraai Kamer van Koophandel ( niet ooder dan drie maanden) | | * |
|
| kopie geldig legitimatiebewijs alle genoemde leidinggevende | ? | * |
|
| kopie originele arbeidsovereenkomst leidinggevende die in loondienst zijn of komen | ? | * |
|
| Kopie originele arbeidsovereenkomst leidinggevende die ook ergens anders in loondienst zijn | | * |
|
| bewijsstuk dat aanvrager over het (horeca)pand kan beschikken, bv. kopie koopovereenkomst | | * |
|
| indien van toepassing, volmacht verlening aan leidinggevende dat inrichting voor eigen risico is | ? | * |
|
Uw persoonsgegevens inclusief postadres worden ingevuld in de vervolgschermen na verzending van dit formulier. |
