Webformulier 
 logo formulier Aanvraag Aanwezigheidsvergunning Speelautomaten
Aanvraag Aanwezigheidsvergunning Speelautomaten

Soort inrichting*
Vergunning verleend d.d. (dd-mm-jjjj)
Inschrijvingsnummer: 

Ondernemingsvorm:
Ondernemingsvorm*
Kvk nummer of vestigingsnummer: 
Indien er sprake is van een rechtspersoon, de handelsnaam invullen: 
Bent u tevens ondernemer of bestuurder van een elders gevestigd horecabedrijf?*
Naam bedrijf 
Straatnaam en huisnummer 
Postcode 
Woonplaats 
Telefoonnummer 
Kvk nummer of vestigingsnummer: 

Natuurlijk(e) persoon/personen
Indien er nog meer leidinggevende zijn vul dan deze bijlage in en voeg deze hieronder toe.
Naam en voornamen: 
Straatnaam en huisnummer 
Postcode 
Woonplaats 
Telefoonnummer 
E-mailadres 
Geboortedatum: (dd-mm-jjjj)
Geboorteplaats: 
geeft leiding in dit horecabedrijf sinds : 
Bijlage extra leidinggevende 

Rechtspersoon/rechtspersonen
Vestigingsplaats: 

Namen van de bestuursleden van de rechtspersoon / rechtspersonen
Naam en voornamen: 
Straatnaam en huisnummer 
Woonplaats 
Telefoonnummer 
E-mailadres 
Geboortedatum: (dd-mm-jjjj)

Namen van de bedrijfsleiders, niet zijnde ondernemers, bestuursleden of beheerders:
Naam en voornamen: 
Straatnaam en huisnummer 
Postcode 
Woonplaats 
Telefoonnummer 
E-mailadres 
Geboortedatum: (dd-mm-jjjj)
Geboorteplaats: 
geeft leiding in dit horecabedrijf sinds : 
is in loondienst 

Namen van de beheerders, niet zijnde ondernemers, bestuursleden of beheerders:
Naam en voornamen: 
Straatnaam en huisnummer 
Postcode 
Woonplaats 
Telefoonnummer 
E-mailadres 
Geboortedatum: (dd-mm-jjjj)
Geboorteplaats: 
geeft leiding in dit horecabedrijf sinds : 
is in loondienst 

Adres van de inrichting waarvoor de vergunning moet gelden:
Straatnaam en huisnummer*
Postcode 
Woonplaats 
Telefoonnummer*
Omschrijving lokaal waar automaten geplaatst worden:*

De aanvraag heeft betrekking op:*
Namelijk: 

Verzoekt hierbij om een vergunning als bedoeld in artikel 30b van de Wet op de Kansspelen voor het aanwezig hebben van:
Aantal kansspelautomaten*In een hoogdrempelige inrichtingen zijn maximaal twee kansspelautomaten toegestaan.
Periode:*

Bijlagen
Webformulier Hoogdrempelig
een recente uitdraai van de Kamer van Koophandel (niet ouder dan drie maanden)*
kopie geldig legitimatiebewijs van alle in de aanvraag genoemde leidinggevenden?*
( voor de volledige vraag , lees de toelichting onder ? )
kopie originele arbeidsovereenkomst van de leidinggevenden die in loondienst bij de ondernemer zijn?*
( voor de volledige vraag , lees de toelichting onder ? )
kopie originele arbeidsovereenkomst van de leidinggevenden die ook ergens anders in loondienst zijn*
( voor de volledige vraag , lees de toelichting onder ? )
bewijsstuk dat aanvrager over het (horeca)pand kan beschikken, bv een kopie van een koopovereenkomst?*
een volmacht verlening aan leidinggevende, waaruit blijkt dat openbare inrichting voor zijn rekening?*
( voor de volledige vraag , lees de toelichting onder ? )
Formulier Hoogdrempeligheid*


De gegevens van het bedrijf(inrichting) en uw persoonsgegevens worden ingevuld in de vervolgschermen na verzending van dit formulier.
* = verplicht veld, ? = helptekst beschikbaar